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* Nom de la structure Champ requis

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* Région Champ requis

* District Champ requis

* Commune Champ requis

* Quartier de la Structure Champ requis

* Nom et prénom du responsable Champ requis

* Qualification du responsable Champ requis

* Adresse du responsable Champ requis

* Ville/Village Champ requis

Logiciels utilisés

* Numéro d'agrément Champ requis

* Date d'expiration de l'agrément Champ requis

Adresse mail de la Structure Champ requis/Adresse mail invalide, Ex: inam@inam.tg

* Numéro de téléphone Champ requis/numéro de téléphone invalide

* Numéro d'inscription à l'ordre Professionnel Champ requis

* Date d'inscription à l'ordre Champ requis

Assurances en partenariat

Informations de banque

* Selectionnez votre banque/ Microfinance Champ requis

* Numéro complet du compte à la microfinance Veuillez saisir le numéro complet du compte à la microfinance

* Sélectionnez la banque correspondante Veuillez sélectionner la banque correspondante

* Numéro complet (RIB) de compte de la banque correspondante Veuillez saisir le numéro complet (RIB) de compte de la banque correspondante

Veuillez rattacher les fichiers suivants (.pdf uniquement)

* Plan de situation

* Carte/Attestation d'inscription à l'ordre professionel de santé

* Autorisation d'exploitation de la structure

* Rapport du DPS du ressort de la FS

* Contrat de prestations FS et practicien responsable des soins

* Paquet de soins et services

*Liste tarifaire des soins/produits délivrés

*Plan architectural

* Equipement et matériel

* Tableau de ressources humaines

* Copies des diplômes du personnel

* Relevé d'identité bancaire (RIB)

* Déclaration de soutien du titulaire d'une officine de pharmacie

* Attestation de statut public

* Demande du titulaire de la structure

* Attestation délivrée par le DPS

* Nous {{demande.nomStructure}}, acceptons en soumettant ce formulaire de demande, toutes les conditions régissant le processus de conventionnement de l'Institut National d'Assurance Maladie (INAM).

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